Identificar el problema

Cualquier proceso de cambio necesita un punto de partida para centrar el trabajo y apoyar el inicio de la planificación.  Obtenga más información a continuación sobre la fase "Identificar el problema" que ayuda a los equipos de cambio y a otros a determinar:

• un problema u oportunidad de cambio identificado y priorizado,
• el alcance de la brecha de saber y hacer, es decir, la diferencia entre la práctica actual y las buenas prácticas, y
• una herramienta de conocimiento adecuada, por ejemplo, una guía de buenas prácticas que respalde el enfoque de una iniciativa de cambio.

Esta fase es típicamente el punto de partida cuando tú y tu equipo de cambio deciden que querer introducir una mejora en una práctica, una infraestructura o una intervención ya existentes que se están usando o que existen en el lugar de trabajo, como un plan de tratamiento o una valoración (Kitson and Straus, 2013).

¿Y si ya identifique el problema y sé qué quiero cambiar en la práctica?

Si ya has identificado la práctica o intervención basadas en la evidencia que quieres integrar en tu práctica, esta fase puede ayudarte a revisar qué laguna en la práctica hay en tu institución para confirmar que el conocimiento que has seleccionado puede cubrirla.

Hay tres componentes en esta fase

Fuentes: Graham et al., 2006; RNAO 2012; Straus et al., 2009.  

Hay tres componentes en esta fase, cada uno de los cuales se describe a continuación.

Identificar el problema o asunto

¿Cómo sabes que tienes un problema?

Hay muchas maneras de identificar el problema. Busque fuentes de información que le ayuden a identificar el problema en múltiples niveles, entre ellos:

• nivel micro (por ejemplo, profesionales sanitarios)
• nivel meso (por ejemplo, la organización sanitaria)
• nivel macro (por ejemplo, el sistema sanitario a nivel más amplio)

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Nivel micro: el punto asistencial

• Observación del personal
• Valoración de competencias (p. ej., cuestionarios de conocimiento)
• Práctica reflexiva
• Revisiones de rendimiento
• Incidentes de seguridad críticos
• Auditorías clínicas
• Resultados en salud

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Nivel meso: la organización

• Valoración de necesidades
• Resultados de la acreditación
• Registros electrónicos
• Indicadores de mejora de la calidad

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Nivel macro: el sistema de salud

• Datos poblacionales
• Datos epidemiológicos
• Bases de datos nacionales o regionales

Fuentes: Kitson and Straus, 2013; RNAO, 2002; RNAO 2012.

La causa de algunos problemas responde a múltiples factores que contribuyen en distintos niveles. Por ejemplo, los errores de medicación pueden deberse a errores en el sistema de registro electrónico, a un descuido en el departamento de farmacia o a una prescripción mal asignada por un profesional sanitario.

Incluso si el error en sí es simple, puede que sea necesario investigar más para encontrar las causas raíz del problema. Se pueden utilizar herramientas como el enfoque de los "5 porqués" o el diagrama de causa‑efecto del cuadro "Recursos adicionales" al final de esta sección.

Recuerda: Asegúrate de que tu equipo y tú comprendan el problema o el asunto que hay que abordar.

Aquí se recogen algunas preguntas para ayudar a identificar y entender el problema o el asunto:

1. ¿El problema supone una prioridad para la población concreta afectada?
2. ¿Quién puede beneficiarse o verse perjudicado si se aborda este problema?
3. ¿Qué prácticas existentes quieren mejorar?
4. Con el abordaje de este problema, ¿cómo se mejoraría la práctica actual?
5. Si se ha identificado más de un problema, ¿cuál es la prioridad?

Fuentes: Knowledge Translation Canada, 2020; Mental Health Commission of Canada, 2014.

Determinar la laguna entre los conocimientos y la práctica (diferencia entre saber y hacer) utilizando las buenas prácticas

Prácticas modelo basadas en la evidencia, como guías de buenas prácticas, indicadores de calidad, algoritmos de toma de decisiones o revisiones sistemáticas.

Revisar las prácticas, políticas, resultados de salud, actitudes, conocimientos y habilidades que existen actualmente en su entorno.

Una vez que usted y su equipo hayan identificado un problema o asunto, pueden determinar la brecha entre el conocimiento y la práctica. Aquí hay algunas preguntas que le ayudarán a identificar esta brecha:

1. ¿Qué lagunas hay entre las buenas prácticas y la práctica actual respecto al problema identificado?
2. ¿En qué contextos y hasta qué punto existen estas lagunas?
3. Considerar nuevamente quién puede ganar y quién puede perder si se da prioridad a una determinada laguna.
4. ¿Puede haber sesgo en función de quién identifica el problema? (Por ejemplo, la gerencia de un hospital y una enfermera de dicho hospital pueden identificar distintos problemas a los que dar prioridad.)

Fuente: Knowledge Translation Canada, 2020.

¿Cómo se evalúa la laguna o brecha entre conocimiento y práctica y se comprende el tamaño y la naturaleza de dicha laguna?

• Utilizar un proceso sistemático para determinar el tamaño y la naturaleza de la laguna o brecha entre ambos. Un análisis de dicha laguna (interpretada como carencias, o también oportunidades) permite un enfoque detallado que descubre múltiples aspectos de la prestación de asistencia sanitaria en los que puede ser necesario un cambio, y brinda una oportunidad para cambiar la práctica mediante la implementación de evidencia.
• Utilizar los datos, como los resultados de una encuesta, entrevistas a participantes, gráficas de evaluación o evaluaciones de resultados, para ayudar a determinar el tamaño y la naturaleza de la laguna o brecha. Los resultados de este análisis también pueden ayudar a identificar necesidades de recursos e intervenciones puntuales (Golden et al., 2017).
• Un análisis de brechas también puede ayudar a determinar los puntos fuertes, las áreas en las que se han aplicado en parte las mejores prácticas (que serían buenos lugares para empezar), así como los facilitadores y las barreras para la implantación.
• A la hora de determinar la brecha entre conocimiento y práctica, es preciso implicar a diversas partes de interés y promover un "diálogo dinámico" y un debate sincero. Con esto se mejora el compromiso, se favorecen las soluciones creativas y se ayuda a unir a un equipo para mejorar los cuidados.

Fuentes: Golden et al., 2017; Holmes et al., 2018; Kitson and Straus, 2013; RNAO, 2012.

Recuerda:Las partes interesadas pueden ofrecer distintas fuentes de conocimiento y brindar perspectivas únicas.

Ten en cuenta todos los aspectos y procura llegar a un consenso antes de seguir adelante.

Priorizar qué brecha del conocimiento a la práctica abordar

Si tu equipo de cambio y tú identifican diversas brechas, puede ser útil definir qué áreas de interés se priorizan con las aportaciones y la retroalimentación de otras partes interesadas, como el personal. Para respaldar la toma de decisiones cuando se deciden las prioridades, el equipo puede apoyarse en las siguientes preguntas.

• ¿Esta brecha es un área de preocupación clínica?
• ¿Existe evidencia para tratar esta brecha?
• ¿Se dispone de datos bases que indiquen cuáles son los resultados actuales?
• ¿Hay suficiente interés por parte de las principales partes de interés para sustentar el trabajo en esta brecha?
• Abordar esta brecha ¿cuenta con el apoyo del equipo directivo?
• Abordar esta brecha ¿está en consonancia con otras actividades locales, regionales o nacionales?
• ¿Sería factible, práctico y deseable emprender alguna acción?

Fuente: Adapted from Kitson and Straus, 2013.

Identificar, revisar y seleccionar la herramienta de conocimiento

Para esta sección, tu equipo de cambio y tú deben identificar, revisar y seleccionar la herramienta de cambio que os ayude a abordar la laguna del conocimiento a la práctica.

Las herramientas de conocimiento, como las guías de buenas prácticas (GBP), pretenden servir de apoyo para la implementación efectiva de la solución para la laguna del conocimiento a la práctica, pero no todas las herramientas de conocimiento son igual de efectivas.

Las características ideales de la herramienta incluyen una declaración explícita de objetivos, una descripción de quién la utilizaría e instrucciones sobre cómo usarla, entre otras características deseables.

Estos son algunos ejemplos de herramientas de conocimiento:

• Las guías de buenas prácticas de RNAO u otras guías de práctica clínica
• Indicadores de calidad
• Algoritmos de toma de decisiones
• Revisiones sistemáticas

Algunas características deseables en una herramienta de conocimiento (Gagliardi et al., 2014):

• Se indican los objetivos de la herramienta.
• Se nombran los usuarios a los que se dirige.
• Se proporcionan instrucciones para utilizar la herramienta.
• Se describen los métodos usados para desarrollar la herramienta.
• La herramienta se basa en una búsqueda exhaustiva de contenido.
• Se describe la evidencia en la que se basa el contenido.
• Se citan las fuentes de evidencia.
• Se describe el entorno en el que se ha desarrollado la herramienta y en el que se ha usado.
• Quienes tenían intención de utilizar la herramienta participaron en su desarrollo.
• Se describen los métodos usados para evaluar la herramienta.
• La herramienta se sometió a una prueba piloto con los usuarios.
• Hay planes prospectivos para recoger información de los usuarios sobre el uso y los efectos de la herramienta.

Se pueden consultar en línea numerosas guías de buenas prácticas clínicas, pero cabe destacar que no todas las herramientas de conocimiento reflejan unas buenas prácticas. Si la creación de la herramienta no exigió un enfoque riguroso para seleccionar y evaluar la evidencia disponible, dicha herramienta puede tener un sesgo o no ser clara.

Algunos ejemplos de organizaciones que utilizan métodos rigurosos para elaborar guías son: AGREE Enterprise, Guidelines International Network , National Institute for Health and Care Excellence , Registered Nurses’ Association of Ontario ; y Scottish Intercollegiate Guidelines Network

Las guías de RNAO se han creado usando los estándares internacionales de más alto nivel para el desarrollo de guías puede conocer más detalles sobre la metodología para la elaboración de las guías

Para ser fiables, las herramientas de conocimiento deben incluir referencias de la evidencia presentada y revelar cualquier conflicto de intereses. Los conflictos de interés económicos, intelectuales y de otro tipo pueden llevar a los desarrolladores de las herramientas de conocimiento a omitir o minimizar un riesgo para la salud, sobrestimar la efectividad de los resultados u ofrecer estadísticas que podrían malinterpretarse. (Moore et al., 2017).

Recuerda: Tus colegas y tú deben poder confiar en la herramienta de conocimiento, creer que aborda adecuadamente el problema o la brecha y que es adecuado para su institución.

¿Cómo seleccionar la herramienta de conocimiento más adecuada para abordar un problema/cuestión?

1. Usar un proceso sistemático.

• Emplea un proceso para seleccionar la herramienta de conocimiento que te ayude a determinar su calidad y su adecuación para la institución.
• En aquellos casos en que se haya seleccionado más de una herramienta de conocimiento, ten en cuenta que algunos miembros del equipo pueden tener preferencias basadas en experiencias pasadas. Más allá de los criterios de calidad y adecuación al contexto, el grupo debe llegar a un consenso sobre la selección final de la herramienta de conocimiento.

2. Trabajar en equipo.

• Reúne al equipo. Identifica a los individuos que pueden ayudar a elegir la herramienta de conocimiento. Habría que incluir a quienes van a usar la herramienta directamente y también se puede incluir a personas que entiendan los métodos de investigación.
• Involucra a líderes. Cuenta con líderes formales e informales, como representantes de equipos de alta dirección, directores de unidad, líderes de opinión locales, gestión de calidad/riesgos y profesionales de primera línea.
• Escucha las preocupaciones de todos. Busca activamente a personas que tengan dudas o inquietudes iniciales sobre el problema que quieres abordar en tu institución. Escucha de forma activa y, si es posible, ofrece soluciones que aborden sus preguntas y dudas. Valora su contribución e invítalos a formar parte del equipo.
• Asegúrate de que todos tienen voz. Anima a los miembros del equipo a expresar sus puntos de vista sobre la identificación del problema y la selección de conocimientos. Para trabajar con cohesión, asegúrate de dedicar suficiente tiempo a tratar todas las inquietudes y demandas sobre el cambio propuesto.

Recuerda: Es importante que todo el mundo esté de acuerdo y pueda defender la elección de la herramienta de conocimiento (Bajnok et al., 2018b).

Esta fase es importante porque puede ayudarte a ti y al equipo de cambio a:

• entender el alcance del problema
• expresar claramente la brecha o necesidad
• definir lo que debe cambiarse para llenar esa brecha o abordar el problema
• ofrecer una justificación clara para abordar el problema, que pueda comunicarse a los demás
• seleccionar productos o herramientas de conocimiento adecuados para abordar la necesidad
• priorizar las brechas o los problemas más importantes que deben tratarse

• Conseguir el apoyo de los líderes formales, como directores, supervisores y jefes de enfermería. Asegurarse de que participan o se les mantiene bien informados en todos los procesos relacionados con esta fase.
• Trabajar con el equipo para articular claramente el problema.
• Pensar qué actitudes, conocimientos, habilidades, conductas, políticas y resultados se desean o se necesitan para cumplir las buenas prácticas
• Elegir una herramienta de conocimiento mediante una práctica sistemática y participativa.
• Dejar claros los siguientes puntos:

1. ¿Cuál es la brecha entre los conocimientos y la práctica?
2. ¿Quién tiene que intervenir para tratar esta brecha?
3. ¿Qué conductas concretas tienen que cambiar individuos y grupos para reducir las brechas?
4. ¿En qué se diferencia esto de lo que hacen actualmente esas personas o grupos?
5. ¿Cuándo y dónde tienen que tener lugar estos comportamientos?

• Involucrar a los impulsores y reclutar a miembros del personal que expresen una necesidad de cambio. Trabajar como equipo y dividir el trabajo de forma que haya grupos pequeños que se ocupen de distintos temas, como documentación, formación y comunicación.
• Elegir a alguien que tenga buenos dotes como facilitador para ayudar al grupo a identificar las brechas en la práctica y en los procesos.

Fuentes: Bajnok et al., 2018b; Grimshaw and Presseau, 2018; Kitson and Straus, 2013.

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NOTA A LA TRADUCCIÓN: La evaluación realizada por el grupo de trabajo se ha hecho sobre la versión publicada en inglés. Para su utilización en español, debe comprobarse que la herramienta a utilizar está validada en español (además de tener en cuenta el resto de recomendaciones incluidas en este documento).

 La aplicación de herramientas pragmáticas puede ayudar a los equipos de cambio a medir con precisión el problema identificado o determinando la brecha de conocimiento-hacer y fortalecer su comprensión de estos componentes. El uso de estas herramientas también puede ayudar a los equipos de cambio a prepararse para la siguiente fase del ciclo de acción, "Adaptar el conocimiento al contexto local".

Para cada herramienta se proporcionan dos documentos:

1. una página de resumen que incluye el propósito de la herramienta, la descripción y las fases del ciclo de acción aplicables
2. un documento complementario que detalla las propiedades pragmáticas y psicométricas de las herramientas

Recursos adicionales para respaldar el uso de las herramientas del conocimiento a la acción:

Haga clic aquí para ver dos tablas de resumen que describen todas las herramientas incluidas en la herramienta para liderar el cambio, detallan lo que miden e identifican en cuál de las fases del ciclo del conocimiento a la acción se pueden aplicar.

Haga clic aquí para leer más sobre las consideraciones para el uso de las herramientas del conocimiento a la acción por parte de equipos de cambio, incluidos los procedimientos para seleccionar una herramienta, implementarla y determinar los próximos pasos para el seguimiento.

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Vincular esta fase con elementos del Marco de Acción del Movimiento Social

Tu capacidad y la del equipo de cambio para la fase de "Identificar el problema" puede mejorarse o acelerarse si se añaden algunos elementos del Marco de Acción del Movimiento Social, ya que los dos marcos son complementarios. Además del ejemplo de vinculación descrito anteriormente en esta sección, puede haber muchos otros puntos de conexión entre los dos marcos. A continuación, ofrecemos tres ejemplos que se pueden tener en cuenta:

• Necesidad urgente de actuar: Para identificar las áreas prioritarias para el cambio, los equipos de cambio también pueden considerar las áreas de preocupación compartida o de cambio fuertemente deseado. La preocupación compartida o el cambio fuertemente deseado deben considerarse creíbles, bien valorados y necesitados de una acción urgente para abordarlos. Esta urgencia crea una presión y un apoyo crecientes para el cambio que puede actuar como base sólida o punto de partida hacia la acción.
• El cambio es valorado y necesario: Cuando un equipo de cambio identifica un problema o una preocupación compartida considerada valiosa y se reconoce que tiene un impacto positivo en los resultados a nivel micro, meso y/o macro, puede hacer que las personas empiecen a apoyar la causa y a comprometerse con el cambio.
• El marco: Enmarcar o posicionar el problema identificado de forma que se destaque como un cambio creíble que importa a las personas y que puede repercutir positivamente en los resultados puede ser un valor añadido en esta fase de planificación del cambio.

Para más información sobre los vínculos dinámicos entre los elementos del Marco de Acción del Movimiento Social y el Marco del Conocimiento a la Acción, consulta la sección "Dos marcos complementarios".