Adaptar el conocimiento al contexto local

Como el cambio nunca ocurre de forma aislada y siempre se ve afectado por el contexto (o entorno), es esencial que los equipos de cambio y otros examinen su contexto y cómo estas variables informan y dan forma a la planificación, el logro y el mantenimiento de un cambio de práctica.

• Una vez que hayas identificado el problema y seleccionado un determinado cambio en la práctica (por ejemplo, valorar el riesgo de caídas en personas mayores en el momento de su ingreso) o una intervención (por ejemplo, elegir y usar una herramienta válida de valoración de caídas, formando al personal sobre el uso de dicha herramienta o teniendo una dotación de personal suficiente para realizar este tipo de valoraciones), ya puedes considerar si esta intervención o este cambio en la práctica es adecuado para el entorno de práctica.
• Antes de dar paso al cambio en la práctica o introducir cualquier intervención, debes determinar hasta qué punto encaja en tu contexto. Esta fase te ayudará a considerar el contexto local y las implicaciones de introducir una intervención o un cambio en la práctica en dicho contexto (Harrison et al., 2013). También te ayudará a considerar cómo adaptar a tu entorno el conocimiento, es decir, la evidencia sobre buenas prácticas o intervenciones, preservando la integridad de la práctica o la intervención.
• En esta fase, las partes de interés (individuos, grupos o instituciones que reciben la influencia directa o indirecta del cambio) se ven implicadas en la planificación para asegurarse de que el conocimiento:
  • es adecuado para satisfacer las necesidades de los usuarios finales que se verán afectados por el cambio en la práctica
  • es compatible con el contexto

¿Qué es el contexto?

El contexto es el entorno o ambiente en el que tiene lugar la intervención o el cambio en la práctica, e incluye a las personas involucradas en el cambio. Si bien hay numerosas definiciones, la mayoría de los académicos coincide en que el contexto se puede definir como "todo aquello que no es la intervención" (Nilsen and Bernhardsson, 2019). Los factores contextuales que influyen en la asimilación del nuevo conocimiento pueden darse a nivel micro (individual), meso (organización) y macro (sistema) (Rogers et al., 2020).

Identificar cualquier adaptación en el conocimiento que sea necesaria

A la hora de identificar las adaptaciones de conocimiento que puedan ser necesarias, se deben tener en cuenta algunas cuestiones como:

• ¿En qué se diferencia tu contexto del contexto original en el que se creó y evaluó el conocimiento?
• ¿Cómo identificaréis tú y las partes interesadas y los usuarios finales las adaptaciones que son necesarias para que los conocimientos se adapten al contexto local, manteniendo al mismo tiempo la consistencia de la evidencia?
• ¿Cómo se van a documentar las adaptaciones del conocimiento?
• ¿Qué proceso se pondrá en marcha para actualizar los conocimientos, si es necesario?

Fuente: Health Canada, 2017.

Decide qué componentes del conocimiento adaptar

En la mayoría de los casos, es posible adaptar el conocimiento hasta cierto punto, manteniendo la integridad del conocimiento. Los puntos que se citan a continuación pueden ser de ayuda cuando se planifica y se escoge qué componentes del conocimiento puede adaptarse o no (Centre for Effective Services, 2021; Chambers et al., 2013; RNAO, 2012):

Definir la intervención: Definir y documentar los distintos componentes de la intervención, y distinguir entre componentes esenciales para que la intervención sea efectiva (componentes básicos) y aquellos que pueden/deben adaptarse al contexto local.

Identificar los componentes básicos: elementos esenciales e indispensables que no pueden cambiarse sin menoscabar la intervención. Tendrás que trabajar con las personas que desarrollaron la intervención para identificar los componentes básicos y aplicarlos con fidelidad. Ten en cuenta que en algunos casos es posible que todos los componentes sean componentes básicos.

Planifica los componentes adaptables: estos elementos pueden adaptarse a nivel local. En su ausencia, el conocimiento que se intenta introducir en la práctica habitual podría no adaptarse bien al entorno local, lo que generaría resistencia por parte de los implicados y daría lugar a malos resultados. Tu equipo y tú debéis determinar hasta qué punto es preciso adaptar el conocimiento al contexto local. Esto puede hacerse de manera formal o informal, dependiendo del grado de adaptación (Graham et al., 2013; RNAO, 2012). Algunos ejemplos de distintos enfoques son: pruebas piloto de las recomendaciones, puesta en común de los planes con las partes interesadas y los equipos asesores, y organización de un taller para revisar la evidencia (Field et al., 2014).

Es posible que el conocimiento o la evidencia desarrollados en un entorno controlado, como un ensayo aleatorio, sean difíciles de aplicar en tu entorno de práctica. Tendrás que considerar cómo encajan los conocimientos con los usuarios finales que los utilizarán. Estos usuarios finales pueden ser profesionales sanitarios, pacientes/personas y otras partes de interés en una o más instituciones. Para convertir el conocimiento en práctica cotidiana, puede que sea necesario hacer ajustes en el conocimiento para adaptarlo a las necesidades y entornos de los usuarios finales.

Ejemplo: Al introducir una nueva guía de buenas prácticas, es posible que observes que no todas las recomendaciones son adecuadas para la cultura de sus usuarios finales. O, para implementar la guía pueden ser necesarios ciertos materiales, equipos o recursos a los que no se tiene acceso. En este caso, se puede adaptar la guía, cuidando de que siga basada en la evidencia.

Ahora que ha identificado a las personas, grupos y organizaciones que participarán en el cambio, puede involucrarlos para evaluar el contexto en el que se integrará el conocimiento. Evaluar el contexto local puede ayudarle a usted y a otras personas involucradas en el cambio a comprender mejor cómo el conocimiento puede encajar en el entorno de sus usuarios finales. Esto es importante para que pueda optimizar la absorción de conocimientos.

El conocimiento creado para un entorno puede no ser adecuado o factible dentro de su contexto local. Por ejemplo, puede notar diferencias en el ámbito de la práctica o la legislación regional. O bien, le puede preocupar que sea difícil adoptar las mejores prácticas debido a la falta de habilidades, experiencia, equipos o personal en su organización. (Harrison et al., 2010)

Nota: algunas recomendaciones pueden no ser culturalmente apropiadas o aceptables para el personal o las personas/los pacientes (Harrison et al., 2013; RNAO, 2012)

Niveles de contexto

El contexto puede verse según tres niveles (Nilsen et al., 2020):

Image	Nivel Micro: Características individuales de los profesionales, las personas/los pacientes o los usuarios.
Image	Nivel Meso: Características de la organización (cultura, clima, infraestructura y apoyos).
Image	Nivel Macro: Características de fuerzas políticas y económicas más allá de la organización (por ejemplo, legislación, financiación, directrices nacionales, políticas o colaboraciones con otras organizaciones)

Dimensiones del contexto y su descripción

Los investigadores han descrito y clasificado el contexto de diversas formas (Li et al., 2018; Nilsen and Bernhardsson, 2019; Squires et al., 2019a; Squires et al., 2019b) que abarcan los niveles micro, meso y macro. La lista recogida a continuación incluye las 12 dimensiones del contexto que se consideran de mayor influencia para la implantación de un cambio en la práctica o en las intervenciones (Nilsen and Bernhardsson, 2019)

Nivel Micro: Individuos

Las preferencias, expectativas, actitudes, conocimientos, necesidades y recursos de las personas/los usuarios o los profesionales sanitarios pueden influir en la implantación.

Nivel Meso: Cultura y clima en la organización

Visiones, normas, valores, asunciones y expectativas compartidos en una organización que pueden influir en la implantación (es decir, la cultura organizacional) y en las percepciones y actitudes relativas a los aspectos observables de la cultura (es decir, el clima).

Nivel Macro: Entorno del sistema

Influencias externas sobre la implementación en las organizaciones sanitarias, incluidas políticas, pautas, resultados de la investigación, evidencias, regulación, legislación, órdenes, directivas, recomendaciones, estabilidad política, información pública, evaluación comparativa y redes organizacionales.

Interacción de los factores contextuales

Hay que tener en cuenta que los factores contextuales están interrelacionados: actúan de forma sinérgica para promover u obstaculizar los esfuerzos de implementación. Por ejemplo, la falta de tiempo del personal o una financiación insuficiente afectarán probablemente a la preparación de la organización para el cambio. Por otra parte, los líderes que demuestra entusiasmo por la iniciativa y la presencia de impulsores pueden ayudar a crear una cultura y un clima organizacionales positivos (Nilsen and Bernhardsson, 2019).

"Combinaciones fatales"

Diferentes factores contextuales desfavorables para la iniciativa de cambio pueden actuar conjuntamente para obstaculizar o incluso detener los esfuerzos de implementación (Johns, 2006; Li et al., 2018). Por ejemplo, una cultura desfavorable al cambio, junto con la limitación de personal o de recursos económicos, tendrán seguramente un efecto negativo en los resultados.

Es importante evaluar el contexto y considerar los diversos factores que podrían afectar al éxito de la iniciativa. Pueden evaluar el contexto según las 12 dimensiones contextuales comunes enumeradas anteriormente, o consultar las herramientas validadas para una valoración más detallada.

Crear una infraestructura sólida

Tras valorar el contexto local, es posible que detectemos que hacen falta recursos económicos, personal, personas con determinadas habilidades o una estructura jerárquica. Algunos ejemplos se recogen en "Recursos adicionales" (por ejemplo, de liderazgo o para crear un equipo de cambio colaborativo) que pueden ser de ayuda para cubrir estas necesidades y establecer la infraestructura necesaria para que la implementación sea adecuada y resulte sostenible.

Ejemplo: Resulta fundamental tener una infraestructura sólida para lograr un cambio sostenible en la práctica. Por ejemplo, las necesidades de infraestructura para los Centros Comprometidos con la Excelencia en los Cuidados (BPSO©) son entre otras (Bajnok et al., 2018b, p. 149):

• un comité directivo o coordinador con las principales partes interesadas en los distintos niveles de liderazgo de la organización
• un "promotor BPSO" que impulse el programa BPSO entre el equipo directivo
• un líder de BPSO que dedique al menos la mitad de su tiempo de trabajo a supervisar y dinamizar la iniciativa
• equipos de implementación y líderes de guías de buenas prácticas que sean expertos en el tema y permitan la implementación integral de las buenas prácticas
• tiempo y recursos para crear el papel de impulsores que sirvan de mentores, enseñen, sirvan de modelo y motiven a sus compañeros
• desarrollo de estructuras de apoyo a la información y la toma de decisiones

Una vez que hayas identificado qué componentes de la práctica o la intervención pueden adaptarse y cuáles no, ya puedes identificar las partes de interés para que expresen su punto de vista sobre cómo adaptar la intervención al contexto local.

Las partes de interés desempeñan un papel fundamental en cualquier proceso de cambio y es preciso que se involucren a lo largo de todo el proceso. Puede tratarse de usuarios finales, profesionales sanitarios, personas/pacientes o cualquier individuo que pueda influir o verse influido indirecta o directamente por los conocimientos que se intenta integrar en la práctica habitual (Legare et al., 2009; RNAO, 2012)

Pueden apoyarlo, oponerse o permanecer neutrales sobre el conocimiento en cuestión y/o sobre la propia iniciativa de cambio (RNAO, 2012).

¿Por qué estas personas son importantes para su cambio?

Estas personas tienen un conocimiento y una comprensión profunda de cómo un cambio de práctica puede incorporarse con éxito en su contexto local. (Squires et al., 2021). Para ser efectivos en el cambio en la práctica, tiene que identificar quiénes son las principales partes de interés, comprender sus objetivos, inquietudes e intereses, y trabajar para conseguir su apoyo e implicación en el proceso de cambio (RNAO, 2012; Bowen and Graham, 2013).

Cómo involucrar a las personas y organizaciones impactadas por el cambio

Los enfoques que ayudan a construir relaciones y compromiso incluyen:

• celebrar reuniones virtuales o presenciales
• visitar organizaciones externas
• realizar reuniones individuales o en grupo
• mantener contacto regularmente por teléfono o correo electrónico

Fuentes: Bornbaum et al., 2015; Lennox et al., 2018.

• Construir un equipo de cambio colaborativo que incluya a personas con diversas habilidades y puntos de vista.
• Respetar los puntos de vista de los usuarios finales, aunque no concuerden con los tuyos.
• Tener en cuenta cómo se pueden adaptar los conocimientos al entorno de los usuarios finales. Preguntarse "¿Las adaptaciones ponen en peligro cualquier parte del conocimiento?"
• Determinar qué recursos puedes necesitar para modificar cualquier parte de tu entorno local para el nuevo conocimiento.
• Reclutar impulsores como líderes "de abajo hacia arriba" y construir una red sólida de impulsores que puedan apoyarse unos a otros para promover el cambio.

Vincular esta fase con elementos del Marco de Acción del Movimiento Social

Tu capacidad y la del equipo de cambio para la fase de "Adaptar el conocimiento al contexto local" puede mejorarse o acelerarse si se añaden algunos elementos del Marco de Acción del Movimiento Social, ya que los dos marcos son complementarios. Además del ejemplo de vinculación descrito anteriormente en esta sección, puede haber muchos otros puntos de conexión entre los dos marcos. A continuación, se incluyen dos ejemplos más:

• Receptividad al cambio: Como parte de la valoración del contexto local, el equipo de cambio también puede determinar el nivel de apoyo que pueden dar las partes de interés, respecto al problema o la preocupación compartida identificados, y su predisposición a actuar en consecuencia. Cuando la preocupación compartida se percibe como algo creíble y bien valorado, indican un alto compromiso con la causa y una disposición a emprender acciones que predispongan el contexto local para el cambio.
• Redes: Al evaluar el contexto local, las partes interesadas y los recursos, será importante determinar estos tres elementos en el contexto de las redes. Las redes pueden ayudarte a determinar qué contextos y partes interesadas son accesibles para llevar a cabo el cambio.

Para más información sobre los vínculos dinámicos entre los elementos del Marco de Acción del Movimiento Social y el Marco del Conocimiento a la Acción, consulta "Dos marcos complementarios".