Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario
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Nom du client : __________________
Nom de l'évaluateur : ________________
Date : __________________________
PERCEPTION SENSORIELLE : capacité à répondre de manière adaptée à l'inconfort provoqué par la pression |
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1. Complètement limitée Aucune réaction (plainte, sursaut ou mouvement de la main) à la douleur en raison d'une diminution de la conscience ou aux effets de sédatifs OU incapacité à sentir la douleur sur toute la surface du corps |
2. Très limitée Répond seulement à la douleur. Ne peut communiquer son inconfort sauf par des plaintes ou de l'agitation OU altération de la sensibilité qui limite la capacité à sentir la douleur ou l'inconfort sur la moitié du corps. |
3. Légèrement diminuée Répond aux commandes verbales mais ne peut pas toujours communiquer son inconfort ou son besoin d'être tourné OU a une sensibilité diminuée qui limite sa capacité à sentir la douleur ou l'inconfort à un ou deux membres |
4. Aucune diminution Répond aux commandes verbales; n'a aucun déficit sensoriel qui limite sa capacité à sentir et à exprimer sa douleur et son inconfort |
Total partiel : |
HUMIDITÉ : degré d'humidité auquel est exposée la peau |
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1. Constamment mouillé La peau est presque continuellement en contact avec la transpiration, l'urine, etc. L'humidité de la peau est observée à chaque fois que le client est tourné ou mobilisé |
2. Très humide La peau est souvent mais pas toujours humide; la literie doit être changée au moins une fois par équipe |
3. Humidité occasionnelle La peau est occasionnellement humide, un changement de la literie est nécessaire une fois par jour; |
4. Rarement humide La peau est généralement sèche; la literie doit être changée de temps en temps seulement |
Total partiel : |
ACTIVITÉ : degré d'activité physique |
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1. Alité Confiné au lit |
2. Au fauteuil Capacité de marcher très limitée ou inexistante; ne peut supporter son propre poids ou doit être aidé au fauteuil ou fauteuil roulant |
3. Marche occasionnellement Marche occasionnellement durant la journée mais sur de petites distances avec ou sans aide; passe la majorité du temps au lit ou au fauteuil |
4. Marche fréquemment Sort de sa chambre au moins deux fois par jour et marche dans sa chambre au moins toutes les deux heures durant la journée |
Total partiel : |
MOBILITÉ : capacité à changer et à contrôler la position du corps |
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1. Complètement immobile Ne peut effectuer aucun changement de position du corps ou de ses extrémités sans aide |
2. Très limitée Effectue occasionnellement de légers changements de position du corps et de ses extrémités mais est incapable d'effectuer de manière autonome des changements de position fréquents et importants |
3. Légèrement limitée Effectue seul de fréquents changements de position du corps et de ses extrémités |
4. Aucune limite Effectue des changements de position majeurs et fréquents sans aide |
Total partiel : |
NUTRITION : habitudes alimentaires |
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1. Très pauvre Ne mange jamais un repas complet; mange rarement plus du tiers de chaque aliment proposé; mange deux rations de protéines ou moins par jour (viande ou produit laitier); boit peu; ne prend pas de suppléments alimentaires liquides OU est à jeun ou est hydraté par voie intraveineuse depuis plus de cinq jours |
2. Probablement inadéquate Mange rarement un repas complet et mange en général seulement la moitié de chaque aliment proposé; prend seulement trois rations de viande ou de produit laitier par jour; peut prendre occasionnellement un supplément diététique OU reçoit moins que la quantité optimale requise par un régime liquide ou par sonde |
3. Adéquate Mange plus de la moitié des repas; mange quatre rations de protéines (viande, produits laitiers) par jour refuse occasionnellement un repas mais accepte généralement un supplément alimentaire s'il est proposé OU est alimenté par sonde ou nutrition parentérale adaptée à ses besoins alimentaires |
4. Excellente Mange la plus grande partie de chaque repas; ne refuse jamais un repas; prend habituellement au moins quatre rations de viande ou de produits laitiers par jour; mange occasionnellement entre les repas; ne requiert aucun supplément alimentaire |
Total partiel : |
FRICTION ET CISAILLEMENT : |
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1. Problème Requiert une assistance modérée à complète pour se mobiliser; il lui est impossible de se relever complètement dans le lit sans glisser sur les draps; glisse fréquemment dans le lit ou le fauteuil, nécessite de fréquents repositionnements avec un maximum d'aide; spasticité, contractures, ou agitation provoquant presque constamment des frictions |
2. Problème potentiel Se mobilise difficilement ou requiert un minimum d'aide pour le faire; durant le transfert, la peau glisse probablement un peu sur les draps, la chaise, les dispositifs de contention ou d'autres dispositifs; garde la plupart du temps une relativement bonne position au fauteuil ou au lit, mais glisse occasionnellement vers le bas |
3. Aucun problème apparent Se mobilise seul au lit et au fauteuil et a suffisamment de force musculaire pour se soulever complètement durant le transfert; garde en tout temps une bonne position au lit et au fauteuil |
Total partiel : |
Remarque : Les clients dont le score total est de 18 ou moins sont considérés comme étant à risque de développer des lésions de pression.
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