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Outils d'évaluation de la douleur chez les adultes

Exemple 6 : Outil interinstitutionnel d'évaluation de la douleur de Calgary

• RAPPORT DU CLIENT
• ÉVALUATION DU CLIENT
• SORTIE DE L'ÉTABLISSEMENT OU RENVOI EN CONSULTATION SPÉCIALISÉE

PARTIE I : RAPPORT DU CLIENT

1. Veuillez indiquer la zone de douleur sur le schéma. Si vous avez plus qu'une douleur, les coder par A, B, C , etc.

2. Comment coteriez-vous votre douleur en général?
(Échelle utilisée : 0 – 10 0 – 5)

Au moment présent _______
À son minimum _______
À son maximum _______
Acceptable _______

3. Comment et quand la douleur a-t-elle commencé?
______________________

4. Cochez les mots qui décrivent le mieux le type de douleur que vous avez.

•   Mal sourd
•   Fourmillements
•   Brûlure
•   Vive
•   Tiraillements
•   Interne
•   Crampes
•   Pulsatile
•   Externe
•   Autre : ____________

5. Combien de temps dure habituellement la douleur?

•   Secondes
•   Minutes
•   Heures
•   De manière constante

6. Qu'est-ce qui soulage la douleur?

•   Marcher
•   Bouger
•   Manger
•   Autre ____________

Votre douleur est-elle pire à un moment particulier de la journée? Quand?
__________________________

8. Qu'est-ce qui soulage la douleur?

•   Marcher
•   Bouger
•   Manger
•   Autre ____________

9. Quel(s) médicament(s) contre la douleur prenez-vous actuellement?
__________________________

10. Quel(s) médicament(s) vous ont aidé à lutter contre la douleur?
__________________________

11. Quel(s) médicament(s) ne vous ont pas aidé?
__________________________

12. Est ce que la douleur ou le traitement ont produit d'autres effets?

•   Nausée
•   Confusion
•   Étourdissement
•   Anxiété
•   Sommeil perturbé
•   Somnolence
•   Constipation
•   Diarrhée
•   Changements dans l'humeur
•   Perte d'appétit
•   Autre ____________

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PARTIE II : ÉVALUATION DU CLIENT

(Veuillez incorporer ces données dans le programme de soins du client ou de la famille).

Évaluer les répercussions de la douleur sur la vie du client (par ex. : finances, travail relations avec la famille).
________________________________________________________________________________________________

Évaluer les répercussions de la douleur sur les activités quotidiennes du client (par ex. : toilette, activité, sommeil, nourriture, marche).
________________________________________________________________________________________________

Autres renseignements pertinents associés à la douleur (par ex. : évaluation objective, conséquences, garde, mimique, signes vitaux).
________________________________________________________________________________________________

Date :____________________
Signature :__________________

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PARTIE III : SORTIE OU RENVOI EN CONSULTATION SPÉCIALISÉE

Compléter la feuille de décharge comprenant :

• Historique de la douleur
• Traitement en cours
• Consultation pertinente à propos de la douleur

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Date :____________________
Signature :__________________

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Réimprimé avec l'autorisation de Calgary Health Region.
Référence : Huber, S., Feser, L. et Hughes, d. (1999). « A collaborative approach to pain assessment. » Canadian Nurse, 95(8), 22-26.

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