Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario
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Médecin :_______________________
Date :_______________________
Évaluation de la douleur pour :________________
Diagnostic de la douleur :_______________________
Emplacement(s) de la douleur :_______________________
Cocher le descripteur :
Comportement du pensionnaire :
Intensité (0–10) : entourer le numéro correspondant à la douleur
aucune 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 la pire
Modèle :
S'il s'agit d'une douleur nouvelle, depuis combine de temps est-elle présente?
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Qu'est-ce qui l'atténue?
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Qu'est-ce qui l'aggrave?
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Impact sur les AVQ :
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Soutien de la famille :
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Perception du pensionnaire sur la cause de la douleur :
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Buts du malade pour lutter contre la douleur : (score numérique)
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(activité) ________________________
Médicament, dosage et nombre total de doses d'analgésiques depuis 24 heures (par exemple : au besoin, d'urgence et régulier) (par exemple : Tylenol nº 3®, Morphine [injection immédiate], MS Contin® [action prolongée])
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Médicament, dosage et nombre total de doses d'analgésiques depuis 24 heures (par exemple : au besoin, d'urgence et régulier) (par exemple : Naproxin®, Elavil®, Ativan®, Gravol®, Tylenol® ordinaire)
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Les interventions non pharmacologiques essayées dans le passé :
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Suggestions pour des changements à apporter dans la prise en charge :
Nouveaux médicaments/dosages/intervalles :
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Interrompre :
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Consignes :
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Naprosyn est une marque déposée de Syntex, Elavil est une marque déposée de Merck Frosst, Ativan est une marque déposée de Wyeth-Ayerst, Gravol est une marque déposée de Horner, Tylenol est une marque déposée de McNeil Consumer Products.
Réimprimé avec la permission des auteurs. Brignell, A. (dir.) (2000). Guideline for developing a pain management program. A resource guide for long-term care facilities. 3e édition.
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