Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario
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Date d'évaluation :_____________
Nom :____________
Emplacement de la douleur : Utiliser des lettres pour déterminer les douleurs différentes.
(Illustration de : Nancy A. Bauer, B.A. (spéc.), B. Comm, Inf. aut., CETN)
Intensité : Utiliser l'outil d'évaluation de la douleur approprié pour évaluer la douleur de manière subjective ou objective sur une échelle de 0 à 10.
Emplacement | Douleur A | Douleur B | Autre |
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Quel est le niveau de la douleur actuelle du pensionnaire? | |||
Qu'est-ce qui soulage la douleur? | |||
Quelle cote le pensionnaire attribue-t-il à la douleur à son minimum? | |||
Qu'est-ce qui soulage la douleur? | |||
À quelle cote le pensionnaire évalue-t-il la douleur à son maximum? | |||
La douleur est-elle continue ou intermittente? (Apparition, disparition.) | |||
Quand la douleur a-t-elle commencé? | |||
Quelle est la cause de la douleur selon le pensionnaire? | |||
Quel niveau de douleur le pensionnaire peut-il supporter? |
Qualité : Indiquer les mots qui décrivent la douleur en utilisant la lettre (A, B, C) de la douleur décrite.
Adaptation autorisée du manuel de la Grey Bruce Palliative Care/Hospice Association avec autorisation. Réimprimé avec la permission des auteurs. Brignell, A. (dir.) (2000). Guideline for developing a pain management program. A resource guide for long-term care facilities. 3e édition.
Effets de la douleur sur les activités de la vie quotidienne | Oui | Non | Observations |
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sommeil et repos | |||
activités sociales | |||
appétit | |||
activité physique et mobilité | |||
émotions | |||
sexualité/intimité |
Les effets de la douleur sur la qualité de votre vie (bonheur, contentement, plénitude) : Quelles sont les choses que vous aimeriez faire mais ne pouvez pas? Ou quelles sont les activités qui amélioreraient la qualité de vie du pensionnaire?
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Médicaments actuels et consommation :
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Soutien familial :
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Symptômes : Quels autres symptômes éprouvez-vous?
Comportements : Quels sont les comportements du pensionnaire?
Avez-vous déjà connu un degré important de douleur dans le passé? Comment avez-vous fait face à cette douleur?
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Y a-t-il autre chose que vous pouvez nous dire qui nous aiderait à travailler avec vous dans la prise en charge de la douleur?
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Diagnostic de la douleur en soins infirmiers :
Liste de problèmes (ajouter au programme de soins du pensionnaire) :
Signature :____________
Date :_____________
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