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Exemple 7 : Fiche technique de liaison pour les consignes de prise en charge de la douleur

Médecin :_______________________
Date :_______________________
Évaluation de la douleur pour :________________
Diagnostic de la douleur :_______________________
Emplacement(s) de la douleur :_______________________

Cocher le descripteur :

•   endolorissement
•   pulsatile
•   violente
•   perçante
•   tranchante
•   brûlante
•   tenaillante
•   sourde
•   picotement
•   sensibilité

Comportement du pensionnaire :

•   appel à l'aide
•   nervosité
•   résistance au mouvement
•   ne s'alimente pas
•   cent pas
•   se balance
•   ne dort pas
•   replié sur soi-même

Intensité (0–10) : entourer le numéro correspondant à la douleur
   aucune    1    2    3    4    5   
   6    7    8    9    10    la pire   

Modèle :

•   continuelle
•   intermittente
•   nouvelle
•   ancienne

S'il s'agit d'une douleur nouvelle, depuis combine de temps est-elle présente?
_______________________

Qu'est-ce qui l'atténue?
_______________________

Qu'est-ce qui l'aggrave?
_______________________

Impact sur les AVQ :
_______________________

Soutien de la famille :
_______________________

Perception du pensionnaire sur la cause de la douleur :
_______________________

Buts du malade pour lutter contre la douleur : (score numérique)
_______________________
(activité) ________________________

Médicament, dosage et nombre total de doses d'analgésiques depuis 24 heures (par exemple : au besoin, d'urgence et régulier) (par exemple : Tylenol nº 3®, Morphine [injection immédiate], MS Contin® [action prolongée])
_______________________

Médicament, dosage et nombre total de doses d'analgésiques depuis 24 heures (par exemple : au besoin, d'urgence et régulier) (par exemple : Naproxin®, Elavil®, Ativan®, Gravol®, Tylenol® ordinaire)
_______________________

Les interventions non pharmacologiques essayées dans le passé :
_______________________

Suggestions pour des changements à apporter dans la prise en charge :
Nouveaux médicaments/dosages/intervalles :
_______________________
Interrompre :
_______________________

Consignes :
_______________________

Naprosyn est une marque déposée de Syntex, Elavil est une marque déposée de Merck Frosst, Ativan est une marque déposée de Wyeth-Ayerst, Gravol est une marque déposée de Horner, Tylenol est une marque déposée de McNeil Consumer Products.

Réimprimé avec la permission des auteurs. Brignell, A. (dir.) (2000). Guideline for developing a pain management program. A resource guide for long-term care facilities. 3e édition.

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